г. Ногинск, ул. Рабочая, д 75-А
+7 (495) 150 91 51
пн-пт: с 8:00 до 18:00 сб: с 9:00 до 16:00
Записаться на приём

ПРИЛОЖЕНИЕ № 7

К ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТЕ ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ

МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ОТ 27 мая 2019 Г.

согласно приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н

(в ред. от 10 августа 2015 г.)

 

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное

согласие при выборе врача и медицинской организации

для получения первичной медико-санитарной помощи

 

Я,____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. гражданина)

«_____» ______________________ ___________г. рождения, зарегистрированный по адресу:


___________________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в _______________________________

_________________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — виды медицинских вмешательств):
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

Медицинским работником : __________________________________________________________

(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

 

_____________________           __________________________________________________

(подпись)                               (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)

_____________________           __________________________________________________

(подпись)                               (Ф. И. О. медицинского работника)

 

 

«____»________________г
(дата оформления)

Запись на приём

ФИО
Телефон

Вы можете получить подробную информацию об услуге по телефону: +7 (495) 150 91 51