ПРИЛОЖЕНИЕ № 7
К ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТЕ ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ОТ 27 мая 2019 Г.
согласно приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н
(в ред. от 10 августа 2015 г.)
Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных
в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
на которые граждане дают информированное добровольное
согласие при выборе врача и медицинской организации
для получения первичной медико-санитарной помощи
Я,____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
«_____» ______________________ ___________г. рождения, зарегистрированный по адресу:
___________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в _______________________________
_________________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — виды медицинских вмешательств):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
Медицинским работником : __________________________________________________________
(должность, Ф. И. О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
_____________________ __________________________________________________
(подпись) (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)
_____________________ __________________________________________________
(подпись) (Ф. И. О. медицинского работника)
«____»________________г
(дата оформления)