ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
К ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТЕ
ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ОТ 27 мая 2019 Г.
Информированное добровольное согласие
на оказание ортопедической стоматологической помощи в ООО «Клиника № 1»
Я, _______________________________________________________________________, соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить врач-стоматолог _________________________________________.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения:
Диагноз (указан в медицинской карте).
Допустимость уточнения диагноза (показаний к протезированию) в процессе лечения.
Индивидуальный рекомендованный план ортопедического лечения и подготовки к нему.
Допустимость коррекции намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе проведения, о чем меня уведомит врач.
Возможные альтернативные варианты протезирования.
Возможные негативные последствия отказа от рекомендованного плана лечения или частичного его выполнения, а именно: перелом зуба (при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведения эндодонтического лечения); прогрессирование зубоальвеолярных деформаций; дальнейшее снижение эффективности жевания; ухудшение эстетики; нарушение функций, прогрессирование заболеваний пародонта; быстрая утрата зубов остаточного прикуса; заболевания жевательных мышц и височнонижечелюстного сустава; заболевания желудочно-кишечного тракта; нейропатология.
Возможные осложнения на разных этапах протезирования (нужное добавить, ненужное зачеркнуть)
— под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте укола; снижение внимания; аллергические реакции;
— последствия приема анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции; нарушение состава кишечной микрофлоры;
— при снятии старых ортопедических конструкций: перелом опорного зуба, повреждения мягких тканей полости рта;
— при получении оттисков: рвотный рефлекс, асфиксия, экстракция зубов с патологической подвижностью, расцементировка старых конструкций;
— аллергическая реакция на конструктивные материалы и анестетики;
— после постановки протезов, а именно: перелом конструкций при ненадлежащем использовании, расцементировка конструкций, нестабильность цвета конструкций на основе полимерных материалов.
— другое: _______________________________________________________________________________
Возможное возникновение необходимости через некоторое время проводить коррекцию либо переделку протеза (в зависимости от ситуации) по причинам, не зависящим от работы врача, а обусловленным неизбежными изменениями в полости рта, а именно: опущение и изменение формы десны, атрофия костной ткани челюсти, стираемость поверхности зубов (время коррекции или переделки протеза зависит от скорости изменений в полости рта конкретного пациента), связанные в том числе с возрастными изменениями организма.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.
Мне названы и со мной согласованы:
технология, методы и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;
сроки проведения лечения;
стоимость отдельных этапов и лечения в целом. При этом, мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с объективными обстоятельствами, которые на начальном этапе трудно предусмотреть. Врач предупредит меня о повышении стоимости с обоснованным указанием причин.
Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут быть необходимы дополнительные обследования: ортопантомограмма, прицельный снимок, консультации стоматологов иного профиля и врачей общего медицинского профиля.
Мне понятно, что для поддержания конструкций в адекватном состоянии, я должен (должна) один раз в полгода с момента сдачи работы проходить контрольный осмотр и при необходимости, профессиональную гигиеническую чистку. Мной были заданы врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.
Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.
Ф.И.О. пациента _______________________
Подпись пациента _____________________
Дата _____________________