г. Ногинск, ул. Рабочая, д 75-А
+7 (495) 150 91 51
пн-пт: с 8:00 до 18:00 сб-вс: с 9:00 до 16:00
Записаться на приём

ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
К ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТЕ
ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ОТ 27 мая 2019 Г.

Информированное добровольное согласие

на оказание ортопедической стоматологической помощи в ООО «Клиника № 1»

 

Я, _______________________________________________________________________, соглашаюсь с тем, что мое лечение будет проводить врач-стоматолог _________________________________________.

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения:

Диагноз (указан в медицинской карте).

Допустимость уточнения диагноза (показаний к протезированию) в процессе лечения.

Индивидуальный рекомендованный план ортопедического лечения и подготовки к нему.

Допустимость коррекции намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе проведения, о чем меня уведомит врач.

Возможные альтернативные варианты протезирования.

Возможные негативные последствия отказа от рекомендованного плана лечения или частичного его выполнения, а именно: перелом зуба (при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведения эндодонтического лечения); прогрессирование зубоальвеолярных деформаций; дальнейшее снижение эффективности жевания; ухудшение эстетики; нарушение функций, прогрессирование заболеваний пародонта; быстрая утрата зубов остаточного прикуса; заболевания жевательных мышц и височнонижечелюстного сустава; заболевания желудочно-кишечного тракта; нейропатология.

Возможные осложнения на разных этапах протезирования (нужное добавить, ненужное зачеркнуть)

— под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте укола; снижение внимания; аллергические реакции;

— последствия приема анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции; нарушение состава кишечной микрофлоры;

— при снятии старых ортопедических конструкций: перелом опорного зуба, повреждения мягких тканей полости рта;

— при получении оттисков: рвотный рефлекс, асфиксия, экстракция зубов с патологической подвижностью, расцементировка старых конструкций;

— аллергическая реакция на конструктивные материалы и анестетики;

— после постановки протезов, а именно: перелом конструкций при ненадлежащем использовании, расцементировка конструкций, нестабильность цвета конструкций на основе полимерных материалов.

— другое: _______________________________________________________________________________

Возможное возникновение необходимости через некоторое время проводить коррекцию либо переделку протеза (в зависимости от ситуации) по причинам, не зависящим от работы врача, а обусловленным неизбежными изменениями в полости рта, а именно: опущение и изменение формы десны, атрофия костной ткани челюсти, стираемость поверхности зубов (время коррекции или переделки протеза зависит от скорости изменений в полости рта конкретного пациента), связанные в том числе с возрастными изменениями организма.

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.

Мне названы и со мной согласованы:

технология, методы и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;

сроки проведения лечения;

стоимость отдельных этапов и лечения в целом. При этом, мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с объективными обстоятельствами, которые на начальном этапе трудно предусмотреть. Врач предупредит меня о повышении стоимости с обоснованным указанием причин.

Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут быть необходимы дополнительные обследования: ортопантомограмма, прицельный снимок, консультации стоматологов иного профиля и врачей общего медицинского профиля.

Мне понятно, что для поддержания конструкций в адекватном состоянии, я должен (должна) один раз в полгода с момента сдачи работы проходить контрольный осмотр и при необходимости, профессиональную гигиеническую чистку. Мной были заданы врачу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.

Я внимательно   ознакомился (ознакомилась) с   данным   документом, имеющим юридическую силу   и   являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

 

 

 

 

 

 

 

 

Ф.И.О. пациента _______________________

 

Подпись пациента _____________________

 

                                                                                                                       Дата _____________________

Запись на приём

ФИО
Телефон

Вы можете получить подробную информацию об услуге по телефону: +7 (495) 150 91 51