г. Ногинск, ул. Рабочая, д 75-А
+7 (495) 150 91 51
пн-пт: с 8:00 до 18:00 сб-вс: с 9:00 до 16:00
Записаться на приём

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
К ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТЕ
ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ОТ 27 мая 2019 Г.

Информированное добровольное согласие

на оказание хирургической стоматологической помощи   в ООО «Клиника № 1»

 

Я, _________________________________________________, врачом ______________________, проинформирован(а) о необходимости хирургической операции. Врач поставил диагноз: _________________________________________________________________________________

Хирургическое лечение имеет своей целью создание благоприятных условий для выздоровления и (или) реабилитации пациента за счет внедрения в ткани организма. Последствиями отказа от данной операции могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Я проинформирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске хирургического лечения, включая вероятность осложнений. Основные осложнения оперативного лечения обусловлены, в первую очередь, анатомофизическими особенностями моего организма. Хирургическое лечение в области верхней челюсти проводится в непосредственной близости к верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. При перфорации дна пазухи носа возможно воспалительное осложнение в этой области. При хирургических вмешательствах в области нижней челюсти, при непосредственной близости зоны вмешательства к нижнечелюстному каналу возможно онемение языка, губ, подбородка, тканей нижней челюсти. Осложнения оперативного лечения также могут быть обусловлены наличием уже имеющегося хронического либо острого патологического процесса челюстно-лицевой области (остеомиелит, кисты и др.). Мне понятно, что послеоперационный восстановительный процесс строго индивидуален по длительности и характеру течения. При этом, может возникнуть отечность десны или лица в области хирургического вмешательства, тризм (ограниченное открывание рта). Эти явления могут продолжаться нескольких дней. Вследствие оперативного лечения также возможны возникновение онемения в области вмешательства, формирование рубца. Я проинформирован(а), о том, что отсутствие регенерации костного послеоперационного дефекта непрогнозируемо и может привести к необходимости нового  оперативного вмешательства, направленного на пластическое замещение костного дефекта. При этом, я проинформирован(а) о других способах лечения, их преимуществах и недостатках. Я также проинформирован(а), о том, что в ряде конкретных случаев вид хирургического вмешательства является единственным. Мне понятно, что только во время оперативного вмешательства может быть окончательно определен объем операции (его расширение или уменьшение). В дальнейшем, после завершения оперативного вмешательства и периода заживления раны, могут быть определены вид и время последующего хирургического (по показаниям) и ортопедического (зубопротезного) лечения. Мне понятно, что до начала хирургического вмешательства я могу отказаться от его проведения. Мне понятен предлагаемый метод лечения, а также я согласен(а) с возможным расширением его объема и изменениями в процессе операции по показаниям. Я подтверждаю, что в анкете анамнеза указал(а) все известные имеющиеся у меня и перенесенные мной заболевания и достоверно и в полном объеме ответил на все поставленные вопросы. Я проинформирован(а) о требуемом санитарно-гигиеническом и медикаментозном режиме перед операцией и после нее, в особенности о том, что в день операции возникает ограничение в управлении транспортным средством; после операции необходима щадящая диета, тщательная гигиена полости рта. При оказании хирургической помощи результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима. Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время, согласованное с врачом и записанное в медицинской карте. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился (-лась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью медицинской карты. Я подтверждаю согласие на проведение мне стоматологического хирургического лечения.

 

 

 

 

 

 

Ф.И.О. пациента _______________________

 

Подпись пациента _____________________

 

Дата ________________

Запись на приём

ФИО
Телефон

Вы можете получить подробную информацию об услуге по телефону: +7 (495) 150 91 51