г. Ногинск, ул. Рабочая, д 75-А
+7 (495) 150 91 51
пн-пт: с 8:00 до 18:00 сб-вс: с 9:00 до 16:00
Записаться на приём

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
К ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТЕ
ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ОТ 27 мая 2019 Г.

 

Информированное добровольное согласие

на оказание терапевтической стоматологической помощи в ООО «Клиника № 1»

Мне, ____________________________________________________________________________ ,

в доступной для меня форме предоставлена и разъяснена информация по оказанию стоматологической помощи. Я предупрежден(а) о возможности возникновения осложнений в связи с проводимыми манипуляциями в случае наличия у меня заболеваний полости рта или челюстно-лицевой области, сопутствующих заболеваний, а также в связи с индивидуальными особенностями организма:

гематома, парез, контрактура жевательной мускулатуры, парестезия (онемение) после проведенной инъекции;

— постпломбировочные боли при накусывании;

— отек мягких тканей;

— возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие зуба при эндодонтическом лечении зуба;

— отлом эндодонтического инструмента в корневых каналах;

— появление околокорневых изменений после пломбировки корневых каналов с плохой проходимостью;

— откол коронковой части зуба при наличии значительного разрушения твердых тканей;

— травма слизистой или мягких тканей полости рта при непроизвольных движениях пациента.

Я предупрежден(а), что в ходе лечения может возникнуть необходимость послабляющего разреза после эндодонтического лечения зуба; возможно его удаление, если лечение не дало положительного результата.

Для проведения качественного стоматологического лечения я соглашаюсь на рентгенологическое обследование.

Я проинформирован(а) о необходимости выполнения врачебных рекомендаций по уходу за полостью рта после проведенных манипуляций. При несоблюдении рекомендаций врача и при употреблении в первые сутки пищи, содержащей красящие вещества, возможно изменение цвета пломбы. Я также проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 1 статьи 27 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

Мною получены исчерпывающие ответы на вопросы о предстоящем лечении.

Личной подписью даю согласие на осмотр и оказание стоматологической помощи в объеме, определенном лечащим врачом.

 

 

 

 

Ф.И.О. пациента _______________________

 

Подпись пациента _____________________

 

Дата _________________

Запись на приём

ФИО
Телефон

Вы можете получить подробную информацию об услуге по телефону: +7 (495) 150 91 51