г. Ногинск, ул. Рабочая, д 75-А
+7 (495) 150 91 51
пн-пт: с 8:00 до 18:00 сб: с 9:00 до 16:00
Записаться на приём

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
К ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТЕ
ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ОТ 27 мая 2019 Г.
согласно приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н
(в ред. от 10 августа 2015 г.)

 

Информированное добровольное согласие на виды медицинских

вмешательств, включенные в Перечень определенных видов

медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

 

Я,____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. гражданина)

«_____»______________________ ___________г. рождения, зарегистрированный по адресу:
  ___________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в__________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником: __________________________________________________________

(должность, Ф. И. О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

_____________________           __________________________________________________
(подпись)                               (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)
_____________________           __________________________________________________
(подпись)                               (Ф. И. О. медицинского работника)

«____»________________г
(дата оформления)

Запись на приём

ФИО
Телефон

Вы можете получить подробную информацию об услуге по телефону: +7 (495) 150 91 51