г. Ногинск, ул. Рабочая, д 75-А
+7 (495) 150 91 51
пн-пт: с 8:00 до 18:00 сб-вс: с 9:00 до 16:00
Записаться на приём

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
К ПУБЛИЧНОЙ ОФЕРТЕ
ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ОТ 27 мая 2019 Г.

Информационное добровольное согласие (ИДС) пациента

на оказание платных медицинских услуг ООО «Клиника № 1»

 

Я, __________________________________, уполномочиваю ООО «Клиника № 1» оказать мне платные медицинские услуги на основании публичной оферты об оказании платных медицинских услуг от 27 мая 2019 г. Я понимаю необходимость проведения назначенной манипуляции (процедуры). Мне полностью ясно, что во время проведения указанной манипуляции (процедуры) или после ее проведения могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительного вмешательства (лечения).

 

Я, __________________________________, уполномочиваю ООО «Клиника № 1» выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях обследования и/или лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций. Я согласен на получение платных медицинских услуг.

 

Я, __________________________________, удостоверяю, что текст моего ИДС на получение платных медицинских услуг мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные мною разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени и характере моего заболевания моим родственникам, законным (уполномоченным) представителям, гражданам:

________________________________________________________________________________.

 

 

 

 

 

 

 

 

Ф.И.О. пациента _______________________

 

Подпись пациента _____________________

 

Дата ________________

Запись на приём

ФИО
Телефон

Вы можете получить подробную информацию об услуге по телефону: +7 (495) 150 91 51